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濟醫保發〔2019〕5號

各區縣醫療保障局、財政局，濟南高新區社會事務局、財政局，南部山區組織人事局、財政局，先行區社會事業部、綜合管理部，萊蕪高新區社會事務管理局、財政局：

為進一步完善我市基本醫療保險制度，提高參保人醫療保障待遇，按照基本醫療保險基金統籌層次，現就職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）部分政策調整如下：

一、職工醫保參保人在定點社區衛生服務機構發生的支付范圍內的普通門診醫療費用，支付比例由70%提高到80%。

二、將職工醫保普通門診統籌診療項目的支付范圍擴大到與住院診療項目范圍一致。

三、提高職工醫保住院床位費最高支付標準。三級醫療機構由40元/床日提高到50元/床日，二級醫療機構由30元/床日提高到40元/床日，一級及以下醫療機構由20元/床日提高到30元/床日。

四、將職工醫保統籌基金對住院及門診規定病種的最高支付限額由24萬元提高到40萬元。

五、將職工醫保診療項目目錄中30%和40%兩檔個人自付比例，統一調整為20%。

六、將職工醫保醫用耗材目錄中40%的個人自付比例，調整為30%。

七、對職工醫保參保人一個醫療年度內發生的住院、門診規定病種和普通門診統籌醫療費用，經職工醫保統籌基金和大額醫療費救助金按規定支付后，個人累計負擔的合規醫療費用超過1萬元的部分由統籌基金給予二次支付。個人負擔合規醫療費用1萬元以上(含1萬元)、20萬元以下的部分統籌基金支付比例為80%，20萬元以上(含20萬元)的部分統籌基金支付比例為90%，上不封頂。

八、對符合規定的異地就醫人員在北京就醫發生的醫事服務費，參照北京市醫事服務費的收費和報銷標準 ，門診醫事服務費按照三級醫院40元、二級醫院28元、一級醫院19元的定額標準納入職工醫保支付范圍，住院醫事服務費全額納入職工醫保支付范圍，再按規定比例報銷。其他省市實行了醫事服務費收費的，參照此原則執行。

九、職工醫保參保人未按規定辦理轉診轉院手續自行外出就醫的，發生的住院合規醫療費用，個人首先自付30%，剩余部分再按職工醫保政策規定報銷。

十、參加我市居民醫保的0-6周歲（含6周歲）兒童，患有聽力語言殘疾、腦癱、白內障、智力殘疾、孤獨癥、肢殘、低視力和因預防接種異常反應導致的殘疾，經二級以上定點醫療機構診斷證明符合康復治療條件的，將其在定點康復醫療機構發生的符合條件的康復項目和醫療費用納入居民醫保支付范圍，參照門診規定病種管理。一個醫療年度內，基本醫保基金支付門診康復和醫療費用每人累計不超過3萬元。

十一、將高血壓、糖尿病納入居民醫保門診規定病種范圍，實行限額動態管理。鑒定標準和費用支付范圍參照我市職工醫保的辦法執行。

本通知自2019年7月1日起施行，有效期至2024年6月30日。

                  濟南市醫療保障局

                    濟南市財政局

                   2019年6月13日