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各區縣醫保分局、財政局、衛生健康局，高新區醫保分局、財政金融局、衛生健康事業中心，經開區醫保分局、財政局、淄博南部生態產業新城發展中心，文昌湖區財政局、地事局，市醫保中心：

為貫徹落實《關于規范統一全省門診慢特病基本病種提高慢特病醫療保障能力的通知》（魯醫保發〔2022〕42號）文件精神，進一步減輕群眾門診醫療費用負擔，現就規范統一我市門診慢特病基本病種，進一步提高慢特病醫療保障能力有關事項通知如下。

一、統一門診慢特病基本病種及認定標準

全市職工、居民門診慢特病執行統一的《山東省基本醫療保險門診慢特病基本病種目錄及認定標準》（見附件1，以下簡稱《門診慢特病基本病種目錄》）。基本病種以外我市原有的15個病種認定標準按有關規定執行（見附件2）。

對部分門診治療費用相對較高、治療用藥單一、診療路徑明確的病種納入藥品單獨支付管理（見附件3，以下簡稱《單獨支付病種目錄》），單獨支付藥品限國家談判藥品（含談判協議期滿后藥品）。

慢性房顫等15種我市原有門診慢特病種執行過渡期政策，有效期至2024年12月31日，過渡期后將按照省有關規定通過普通門診統籌制度等予以適當解決。其中銀屑病、肺動脈高壓、多發性硬化、子宮內膜異位癥4個病種自2025年1月1日起納入門診藥品單獨支付病種。

二、穩步提升門診待遇保障水平

《門診慢特病基本病種目錄》、《單獨支付病種目錄》及過渡期保留的門診慢特病病種統一執行我市職工、居民門診慢特病待遇。門診慢特病及門診單獨支付藥品醫療費用經基本醫保報銷后醫保政策范圍內個人自付部分、起付標準以下和支付限額以上的費用，按規定納入大病保險（含職工大額醫療補助）和醫療救助保障范圍。

穩步提高居民糖尿病、高血壓“兩病”用藥門診保障報銷水平，政策范圍內支付比例由60%提高至70%。

三、做好醫保經辦服務

按照“四最”“六統一”的要求，進一步簡化經辦服務流程，推動經辦服務下沉，慢特病病種認定原則上由符合條件的定點醫療機構“一站式”辦理，醫保經辦機構確認備案后按規定享受相應的醫保待遇。對長期異地居住人員等無法在參保地醫療機構直接辦理的，可通過“淄博醫保”小程序、“愛山東”APP及“山東省政務服務一網通辦”平臺等方式網上辦理認定業務。支持具備互聯網醫院資格的定點醫療機構開展線上復診、購藥結算、處方流轉，提升群眾門診就醫購藥便利性。按照省局要求，統一門診慢特病和藥品單獨支付病種編碼，做好信息系統維護和測試工作，將統一病種納入省內聯網結算范圍。

四、加強監督管理

各級各部門要強化定點醫療機構在慢特病認定、規范診療、合理使用醫保基金等方面的責任，加強對慢特病病種認定、醫療服務行為的日常管理和監督檢查，引導醫療機構優化內部管理，創新服務模式，提高門診患者就醫結算便捷度。加強對門診慢特病醫療費用的審核，充分利用醫保智能監控系統實現醫療費用初審全覆蓋，并不斷提高復審抽查比例。對利用門診慢特病政策騙取醫保基金的，一經查實，依法依規嚴肅處理，涉及犯罪的要移交相關部門。

本通知自2023年３月1日起執行，我市原有政策內容與本通知不一致的，按照本通知規定執行。

附件：1.基本醫療保險門診慢特病基本病種目錄及認定標準

2.過渡期保留門診慢特病病種目錄及認定標準

3.門診藥品單獨支付病種目錄

淄博市醫療保障局        淄博市財政局

淄博市衛生健康委 

2023年2月27日